Oznaczanie wskaźników zapalnych we krwi.

Chciałam opowiedzieć o oznaczaniu wykładników zapalnych we krwi u dziecka, bo spotykam różne interpretacje wyników, nie zawsze trafione. Jeśli uważasz, że nie potrzebujesz wyjaśnień w tym temacie, nie czytaj całości. Przejdź od razu do ostatniego akapitu.

Myśląc o wykładnikach zapalnych, najczęściej mamy na myśli:
– morfologię krwi obwodowej z rozmazem,
– CRP,
– PCT, czyli prokalcytoninę,
– OB i, coraz częściej, interleukinę.

Rzadko pojawiają się w pakiecie łącznie. Zazwyczaj robimy 2 pierwsze. Nie bez powodu nie robimy całego pakietu na raz. Każde z tych badań ma swoje wskazania i każde jest użyteczne na swój sposób. I, co warto podkreślić, nie są to jedyne wykładniki zapalenia.

Co wnosi wynik CRP?

Panuje taka opinia, że CRP odróżnia infekcję wirusową od bakteryjnej. Z jednej strony jest to prawda, ale nie do końca. W infekcjach wirusowych CRP także potrafi narosnąć.
Wniknięcie „czynnika uszkadzającego” do organizmu sprawia, że każdy, przeciętnie zdrowy organizm reaguje. Reaguje oczywiście obroną. W pierwszej kolejności uruchamia komórki obronne. Wśród tych komórek obronnych są jednostki specjalne, które będą produkowały przeciwciała.

Ale jak to w jednostkach specjalnych bywa, zanim przygotują się do akcji, potrzebują trochę czasu. Czas zyskują dzięki uruchomieniu zwykłych szeregowców. Szeregowcy nie mają specjalistycznego sprzętu, walczą więc za pomocą tego, co pod ręką. Jest to broń niewybiórcza, bo wali po wszystkim, ale też nie jest na tyle mocna, aby sama dała sobie radę. Chociaż akurat w przypadku błahych infekcji, tak właśnie się dzieje.

Proces zapalny jak przebieg wojny.

Ta niespecyficzna broń to, ogólnie nazwijmy to, cytokiny. Czyli takie związki, które są produkowane przez piechotę. Wzrost stężenia cytokin we krwi jest pierwszą oznaką, że coś się dzieje. Łatwo domyślić się, że jak szykuje się drobna potyczka, to wzrost jest umiarkowany, a jeśli kroi się gruba wojna, to stężenie rośnie lawinowo.

Interleukin a tym samym i cytokin jest wiele. Wiele, oznacza tu naprawdę wiele. Żeby oznaczyć daną interleukinę (o ile mamy możliwość), musimy wiedzieć, jaki inny stan odpowiada za wzrost jej stężenia we krwi. Interleukiny rosną nie tylko przy zakażeniu. Żeby badanie takie przyniosło pożytek, musimy wiedzieć, czego szukać.
U pacjenta może nie być jeszcze objawów lub pojawiają się pierwsze, nieśmiałe. Nie wiemy, czy do organizmu wniknęło dużo patogenu, nie wiemy jaki on jest, czy zjadliwy i jak zbudowany.

Po kilku godzinach od zakażenia, wtórnie do cytokin i interleukin zostaje uruchomione uwalnianie prokalcytoniny. Jest to kolejny wskaźnik zapalenia. Nie jest to dowód na infekcję bakteryjną. Nie ma prostej zależności, że wzrost prokalcytoniny równa się obecności zakażenia bakteryjnego.

Ale czas leci, wojska się szeregują, do boju idą zawodowi żołnierze. Zdarza się, że ich brakuje. Z pola walki zostaje wysłany sygnał do koszar, aby uruchomić rezerwę. Młodych szkoli się szybko i biegną na front. To są leukocyty, duża grupa zróżnicowanych żołnierzy. Posiadająca różnorodną broń. Żołnierzy widać w morfologii krwi w postaci leukocytozy.

Morfologia jest raportem z frontu.

Leukocytoza mówi, że wielu żołnierzy walczy. Wysokość leukocytozy może nam dać do myślenia o wielkości wojny. Ale uwaga! Leukocytoza rośnie nie tylko w infekcjach. Są infekcje, w których liczba leukocytów spada.
Wtedy patrzymy na raport z magazynu, czyli rozmaz.
Wnosi on informację o tym, co szpik wyprodukował. Przesunięcie w lewo mówi o tym, że sporo młodych z rezerwy poszło do walki. I że trzeba doprodukować nowych. W takiej sytuacji podejrzewałabym, że walczymy z bakterią.

Jaka jest rola CRP w tym wszystkim?

CRP jest białkiem ostrej fazy. Jego wzmożona produkcja zachodzi w wątrobie w chwili, w której mobilizują się szeregowce. CRP rośnie później niż interleukina i później niż prokalcytonina, ale wcześniej niż leukocyty we krwi obwodowej. CRP jest wartością zmienną. Do interpretacji wyniku potrzeba informacji, na jakim etapie walki je oznaczyliśmy a to nie jest oczywiste. Nie ma prostego przełożenia, że wzrost CRP równa się bakteria. Brak też sztywnej granicy, która by mówiła, do kiedy wirus, od kiedy bakteria.

Przykład? CRP= 25. Dużo czy mało?

Jeśli to CRP w gorączce, z objawami zakażenia, z leukocytozą, to taki wynik pomoże mi w podjęciu decyzji o antybiotykoterapii. CRP u dziecka bez objawów, z przewlekłym nieswoistym zapaleniem jelita, które ma katar, raczej odwiedzie mnie od antybiotyku. Możliwe, że CRP równe 25 jest u niego wartością wyjściową i nie ma mowy o żadnym wzroście.

Podobnie niejednoznaczna sytuacja dotyczy prokalcytoniny. Nie można powiedzieć, że wzrost jej stężenia we krwi jest równy zakażeniu bakteryjnemu. Prokalcytonina może urosnąć w zakażeniach wirusowych, może być ujemna w ciężkim zakażeniu. Rośnie też w przypadku SIRS a ten może być spowodowany nie tylko bakterią (dlatego napisałam o „czynniku uszkadzającym”). Prokalcytonina wzrasta przy urazach, niewydolnościach narządowych czy oparzeniach.

Ponadto zawsze jest ryzyko, że zakażenie ma mieszaną etiologię. Dlatego nigdy nie robi się samego CRP albo samej PCT.

Jednorazowe oznaczenie parametrów nie jest wartością stałą. Kontrolne oznaczenia wykonuje się do monitorowania przebiegu choroby. Też trzeba to zrobić w takim momencie, w którym wynik wniesie wartościową informację. Nie za późno i nie za wcześnie.

I na koniec to, o czym jeszcze powinniśmy pamiętać: wykładniki zapalne to nie wykładniki zakażenia. Jest cała gama chorób zapalnych nieinfekcyjnych. To kolejna istotna informacja, niezbędna do interpretacji wyniku badania krwi.

Cały ten wywód miał na celu wyjaśnienie najczęstszych przekonań co do wykładników zapalnych. Jak mnie uczono przez całe studia medyczne – wszystkie wyniki badań dodatkowych są tylko dodatkowe. Najważniejszy jest pacjent i jego objawy. Nie raz było tak, że wdrożono leczenie u dziecka mimo dobrych wyników badań. To stan dziecka decyduje.

To najważniejsza myśl, którą chcę Ci przekazać. Nikt nie wymaga od Ciebie wiedzy o wykładnikach zapalnych. Nikt nie oczekuje, że będziesz interpretowała wyniki badań krwi. Wręcz przeciwnie – ja na przykład oczekuję, że zgłosisz się do lekarza z dzieckiem. Nawet jeśli zdecydowałaś się wykonać badania u dziecka na własną rękę, to przecież sama ich nie będziesz interpretować. Interpretację lepiej zostawić lekarzom.