Lekarz w procesie diagnostycznym potrzebuje:
- 85 % zebrać porządnie wywiad.
- 10 % wstępne rozpoznanie potwierdza się badaniem przedmiotowym,
- W 5% potrzebne są badania dodatkowe. Jednym z rodzajów badań dodatkowych sa badania laboratoryjne.
W wielu pismach, kolorowych, adresowanych głównie do młodych matek, czytam, żeby zrobić sobie badania. Żeby dziecku zrobić badania. Bo to dobrze. Bo raz na jakiś czas trzeba. Ja też uważam, że są badania, które trzeba sobie i dziecku zrobić. Ale nie raz na jakiś czas, tylko dokładnie: w tym wieku, za rok, za 3 miesiące.
Może to okrutne, ale w żadnym procesie diagnostycznym nie ma takich elementów jak: chęć pacjenta, „bo to dobrze”, bo opłacanie składek czy długi czas od poprzednich badań.
A skoro nie ma, to znaczy, że mówimy o badaniach dodatkowych, zaś mamy na myśli badania przesiewowe.
Badania przesiewowe to przede wszystkim badania noworodka.
Zdecydowana większość rodziców zgadza się na pobranie krwi z pięty noworodka. Pobrana kropla krwi obecnie wykrywa 25 chorób, w tym 21 wrodzonych wad metabolizmu. Ku mojemu zdziwieniu są rodzice, którzy takowej zgody nie wyrażają. Przy odrobinie nieszczęścia, kiedy to brak badania nie wykaże wady, może skończyć się śmiercią dziecka.
O badaniach przesiewowych, nie tylko laboratoryjnych, pisałam już tym w poście.
Porzućmy jednak badania przesiewowe na rzecz badań diagnostycznych, dostępnych za pośrednictwem laboratorium i gabinetu lekarza rodzinnego.
Błędne wskazania do badan laboratoryjnych.
O wskazaniach powinien decydować lekarz. Ja na studiach medycznych uczyłam się takiego podejścia, które mówi, że najważniejszy jest pacjent i to, co się z nim dzieje. Badania diagnostyczne maja drugorzędną rolę. „Jeśli zlecasz jakieś badanie, określ, w czym ma ci pomoc.” Na jakie pytanie odpowiedzieć? Później, w pracy, wielokrotnie przekonałam się jak prawdziwe jest to podejście.
Nikt mnie nie przekona, że dietetyk wie, co zrobić z oznaczonym stężeniem estrogenu u młodej dziewczyny i że ułoży taką dietę, że ją wyleczy z PCOS. Ja bym nie zaczynała diagnostyki od takiego badania, ale widziałam zlecenia (odręcznie na kawałku kartki) od dietetyka, który wysłał pacjentkę po skierowanie na to badanie do lekarza rodzinnego.
Zlecenie dziecku CRP w infekcji ewidentnie wirusowej ma niewątpliwie wartość uspokajającą dla rodzica, ale dziecku ani lekarzowi potrzebne nie jest. Rodzic zawsze będzie się wahał, co znaczy wynik CRP=20.
Rzecz w tym, że jeśli zlecający nie wie, po co robi badanie, to nie będzie też wiedział, co zrobić z wynikiem.
Błąd w interpretacji wyniku.
Jest to najczęstszy, w mojej opinii, błąd popełniany wobec badań laboratoryjnych wykonywanych u dzieci. Nie bierze się pod uwagę nie tylko objawów, ale też faktu, że u dzieci są inne normy niż u dorosłych i to w zależności od wieku dziecka. Laboratoria podają normy, ale dla dorosłych.
Na przykład morfologia krwi obwodowej będzie różnie wyglądała w zależności od tego, kiedy ją dziecku wykonamy. Ten sam obraz morfologii może być bardzo zły albo zupełnie prawidłowy, jeśli wiemy, ile dziecko ma lat.
Jest w pacjentach lęk o każde odchylenie od normy w wyniku badania. Szczególnie u dzieci, nie należy się tego sztywno trzymać, bo dzieci maja swoje normy, zmienne z wiekiem. I zawsze decyduje stan dziecka – prawidłowa morfologia i jest guz i chłoniak? Tak, to jest możliwe, zanim morfologia się „zepsuje”, guz może być wyczuwalny przez lekarza. Zła morfologia i dziecko w stanie dobrym? Tak, bo może jest leukopenia poinfekcyjna.
Błąd z przediagnozowania.
Wykonanie badań, szczególnie na życzenie, niesie ze sobą ryzyko przediagnozowania pacjenta. W USA jest to mocno zauważalny problem. Polega na wykonywaniu badań, a potem kolejnych, żeby zweryfikować poprzednie. Może dojść do sytuacji, gdy diagnozowanie i wykonywanie badań jest dla pacjenta bardziej niebezpieczne niż objawy czy nawet kryjąca się za nimi choroba.
Proces zaczyna się od pobranie krwi na jakiekolwiek badanie. Na pewno jedno z nich wykaże pewne odchylenie od normy. To już jest powód, aby drążyć dalej, wykonywać kolejne badania. Od jednego badania, do kolejnego, aż poszerzamy diagnostykę, nie po to, aby znaleźć chorobę, tylko żeby udowodnić, że choroby nie ma.
Są to sceny z filmów, kiedy zrozpaczeni stanem zdrowia dziecka rodzice, w panice szukają przyczyn objawów. Gdy słyszą od lekarzy, że z dzieckiem jest wszystko w porządku, nagle zmieniają szpital. Nalegają na coraz bardziej inwazyjne procedury. Na szczęście nie są to obrazy z polskich szpitali, tylko z amerykańskich filmów. Chociaż ze zjawiskiem, jaki obrazują, z zespołem Munchausena, polscy lekarze mają już do czynienia. Jedną z nielicznych pacjentek – ofiar była Julie Gregory, dziewczynka, która w dorosłym życiu opisała swoją historię w „Mama kazała mi chorować”.
Czy są badania profilaktyczne „raz w roku”?
Nie. Badania diagnostyczne raz w roku są mitem, który być może kiedyś powstał, być może miał dobre intencje. Nie wiem, kto jest autorem, gdyż nie znalazłam nigdzie, przynajmniej w pediatrii, zalecenia, aby wszystkim dzieciom raz w roku wykonywać pakiet badań.
Dzieciom wykonujemy badania bilansowe. W zależności od stwierdzonych nieprawidłowości kierujemy diagnostyką. Jeśli lekarz zleci badania diagnostyczne, musi je ukierunkować. I wiedzieć czego poszukuje. Badania bilansowe mają charakter badania przesiewowych i profilaktycznych.Badania krwi zlecane w ramach POZ nie mają charakteru przesiewu. Mogą mieć charakter profilaktyczny u osób z grup ryzyka. Na przykład dziecko z rodzinną hipercholestrolemią, czy nastolatek z nadciśnieniem tętniczym, mogą otrzymać zalecenie monitowania stężenia cholesterolu we krwi.
Badania serologiczne, czyli przeciwciała – też nie ma potrzeby badać ich raz w roku. Przykładowo, przeciw ospie wietrznej. Jeśli są obecne przeciwciała w klasie IgG i wiadomo, że dziecko przechorowało, to wystarczy. Już IgM się nie pojawią, IgG nie znikną. Po co powtarzać?
Podobnie z TSH u zdrowej osoby – nie ma potrzeby wykonywać co roku. Jest to ciekawa sytuacja, w której badania leczą. Widzę takie zjawisko u młodzieży. Zgłaszają się młode osoby z powodu senności, osłabienia i ogólnego zniechęcenia do życia. Bardzo łatwo rodzina tłumaczy chorobą tarczycy. Wykonują TSH raz za razem, pełny pakiet badań łącznie z hormonami. Sprawa wydaje się załatwiona. W końcu o to chodziło, żeby lekarz wystawił skierowanie i nie marudził, bo wiadomo, że to tarczyca. I często zdarza się tak, że uspokojeni prawidłowym wynikiem rodzice nagle zauważają ustąpienie u dziecka objawów. Trudno jest przyznać wielu rodzicom, że dziecko potrzebuje rozmowy z psychologiem albo wizyty u psychiatry. Już zdarzyło mi się w czasie rozmowy na temat skierowania, ujawnić przygotowanie do próby samobójczej dziecka.
Nie udałoby się, gdyby rodzic wkroczył do gabinetu, ciągnąc za sobą dorastającego syna, ze słowami „pani mi da skierowanie na TSH, bo mi się należy”.
Jeszcze raz – po co robisz badanie?
Lekarz i pacjent mają inne spojrzenie na badania. Dla wielu pacjentów lista badań jest jak sieci, które zarzuca łowca, aby złapać cokolwiek. Zaczynają od badań, potem otrzymują wynik i zgłaszają się do lekarza, żeby coś z tym wynikiem zrobił. A lekarz wyników nie leczy.
Dla mnie lista badań to oferta, aby wybrać to, co mi potrzebne, żeby potwierdzić rozpoznanie. Odwracam sytuację i zaczynam wizytę od pytania: „a po co pani robiła to badanie?” W sytuacji, w której pacjent nie wykonał badań, tylko chce je zrobić i w tym celu odwiedza lekarza, słyszy: „po co pani chce je zrobić?” Wiele osób już samo pytanie odbiera jako odmowę i wychodzi z gabinetu, krzycząc i trzaskając drzwiami. A dla mnie to początek a nie koniec rozmowy.
