Refundacja nie należy się każdemu ubezpieczonemu dziecku. Choć każde, nawet nieobjęte ubezpieczeniem, ma prawo do refundacji. Kto zatem nie otrzyma leku z refundacją?
1. Na liście refundacyjnej brak przepisanego leku.
Listy refundacyjne publikowane są kilka razy w roku. To tam lekarze sprawdzają, czy dany lek jest objęty refundacją, a jeśli tak, to jaką.
Antybiotyki są zazwyczaj refundowane w 50%. Dla przykładu przyjrzyjmy się amoksycylinie. Może być wystawiona z odpłatnością ryczałtową, ale jest też preparat nie objęty refundacją i można go wystawić na 100%.
Zdarza się, że lekarz wypisuje konkretny preparat, na ryczałt, zaś apteka nie posiada go na stanie i może pacjentowi wydać jedynie pełnopłatny zamiennik.
2. Braki w dokumentacji medycznej dziecka.
Jedna z częstych sytuacji w Poradni Dziecięcej. Rodzice zgłaszają się z prośbą o kolejną receptę na lek wziewny, które dziecko zażywa od pewnego czasu. Jednak w dokumentacji przychodni nie ma żadnej informacji na ten temat. Rodzice, którzy dotychczas leczyli dziecko w poradni prywatnej i w poradni specjalistycznej, nie mają przy sobie żadnego zaświadczenia, że dziecko lek zażywa.
W tej sytuacji, w oparciu o dokumentację, lekarz powinien przeprowadzić pełną diagnostykę. Tu, przykładowo w kierunku astmy, sugerując się objawami zgłaszanymi przez rodziców, następnie, mając rozpoznanie, może rozpocząć leczenie. To oczywiście jest bez sensu, skoro dziecko całą drogę diagnostyczną przebyło, ma rozpoznanie i zaordynowane leczenie. Problem w tym, że z punktu widzenia lekarza, widzącego dziecko po raz pierwszy, nie ma podstaw do przepisania leku. To, co rodzice powiedzą w ramach wywiadu, jest niewystarczające do rozpoznania astmy.
Często w rodzicach budzi się sprzeciw. Pytają: leczymy za pieniądze, chodzimy do poradni a nie możemy dostać recepty na stały lek?
Otóż, między gabinetem prywatnym, poradnią specjalistyczną a POZ, nie ma przepływu informacji ze względu na tajemnicę lekarską i ochronę danych osobowych. Właśnie z tych powodów nie może być!
Lekarz zatem, pochylając się nad problemem, może wystawić jedno opakowanie leku, dając rodzicom czas na uzupełnienie dokumentacji medycznej dziecka. Co w praktyce oznacza dostarczenie zaświadczenia o prowadzonym przewlekły leczeniu bądź wypisu ze szpitala. Tymczasem wystawione doraźnie opakowanie jest odpłatne 100%. Z tego powodu, że lekarza nie ma możliwości wykazać, że dziecko spełniło kryteria refundacyjne dla wypisywanego leku.
W to najtrudniej uwierzyć: lekarz nie wystawia recepty pełnopłatnej, aby zaoszczędzić swoje pieniądze, czy przychodni. Stoi na straży pieniędzy podatników, a więc powszechnego ubezpieczyciela. Czyli NFZ-tu. I nawet jeśli ta rola mu się nie podoba, to musi przed płatnikiem wykazać, że postąpił wedle zasad refundacji. Jeśli tego nie wykaże, czeka go kara finansowa za „źle wystawioną receptę”, czyli wydanie recepty z nienależną refundacją.
3. Brak uprawnień do refundacji.
Dziecko nieubezpieczone, które posiada obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które nie ukończyło 18. roku życia, ma prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na takich samych zasadach jak inni ubezpieczeni.
Dziecko, które nie spełnia powyższych warunków:
- nie zamieszkuje w Polsce,
- nie jest objęte polskim ubezpieczeniem,
- nie posiada polskiego obywatelstwa,
nie otrzyma recepty z refundacją.
Najprościej jest przyjąć zasadę, że dziecko bez PESEL-u nie otrzyma recepty z refundacją. Zazwyczaj są to dzieci nieobjęte polskim ubezpieczeniem, które mieszkają za granicą a w wakacje przyjeżdżają odwiedzić dziadków w Polsce. Otrzymają receptę, ale odpłatność dla każdego leku będzie wynosiła 100%.
Ponadto, każda placówka medyczna i lekarze prowadzący własne praktyki, mają obowiązek sprawdzić, czy dziecko ma potwierdzone prawo do świadczeń. Obowiązek spoczywa na ośrodkach działających w ramach umowy z NFZ. Dla pozostałych jest to przywilej, który zmienia się w obowiązek, kiedy lekarz chce wystawić receptę na lek refundowany.
Ewuś potwierdzi prawo do świadczeń na zielono, zaś na czerwono daje sygnał, że NFZ nie potwierdza prawa do świadczeń. W sytuacji, gdy rodzice korzystają z prywatnej placówki, nie ma to znaczenia dla odpłatności za wizytę. Jeśli korzystają z porady w przychodni, będzie to porada odpłatna a przychodnia wystawi rachunek imienny.
4. Brak wskazań do podania leku.
Ten punkt uznałabym za kluczowy. Zamyka dyskusję o recepcie nie tylko na lek refundowany, ale i na lek w ogóle. Jeśli bowiem dziecko nie ma wskazań, do, na przykład antybiotyku, nie mają sensu rozważania, czy będzie z refundacją czy nie. Lekarz po prostu nie wystawi takiej recepty.
Więcej informacji na temat leków z refundacją znajdziesz na stronie ubezpieczyciela: https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/recepty-i-leki/
